Публикувано на: 03.02.2013г.
Как да тълкуваме нивата на успеваемост при ин витро процедурите?

Нива на успеваемост – Разгадаване на цифрите

Най-важният въпрос, който повечето пациенти задават относно ин витро и ГИФТ е: Какви са шансовете ми да забременея?
Трудно е да се отговори на този въпрос, тъй като участват толкова много променливи. Шансовете за успех зависят от:
  • Възрастта на жената- шансовете спадат с напредването на възрастта- особено рязко след 40.
  • Причината за ин витро и ГИФТ - шансовете за забременяване спадат, когато ин витро се прави поради мъжки фактор
  • Качеството на ин витро клиниката и нейните услуги
  • Броят на трансферираните ембриони
  • Използваният метод на стимулиране на овулацията
Разбира се някои от тези променливи не могат да бъдат променени- като възрастта на жената, но някои могат да бъдат контролирани, за да се опитаме да увеличим шансовете за забременяване! Добрата новина е, че с напредването на технологиите при ин витро, нивото на успеваемост са нарастнали драматично.

Нивата на забременяване са неизменно свързани с това, на колко ембриона е направен трансфер. Например, когато 3 ембриона с добро качество бъдат трансферирани, шансовете за забременяване са около 40% през този цикъл. Нужно е също броят на ембрионите, които ще бъдат трансферирани, да бъде балансиран срещу риска от многоплодна бременност, който естествено се увеличава с повечето ембриони.

Имайки предвид това, Австралийското сдружение по репродуктивно здраве препоръчва да не се трансферират повече от три ембриона по време на един лечебен цикъл. Проучванията, правени по целия свят, показват че средният процент успеваемост за един лечебен цикъл е 30% при ин витро процедурите и около 30% при ГИФТ.

Как пациентите да тълкуват цифрите?
Например,  да приемем, че 30 годишна жена с непоправимо увредени тръби се подлага на един ин витро цикъл. Тя може да гледа на нивата на успеваемост от 30% по два начина. Ниво на успеваемост от 30% означава, че съществува 70% вероятност тя да не забременее. От друга страна, ако тя не се подложи на лечения, шансът й да забременее е нулев. ин витро цикълът повишава тази вероятност до 30%- никой в днешно време не може да се справи по-добре!

Разбира се, за двойките, които са успели да създадат дете, то е 100%, а за тези които не са - нула. Така че за всеки един пациент поотделно наистина статистиката вече няма значение! Всеки ин витро цикъл е малко или много въпрос на късмет, затова вие трябва да се надявате за най-доброто и да се подготвите за най-лошото!

Не бива да се счита, че ин витро и ГИФТ лечението дават резултат още с първия цикъл. Пациентите трябва да се подготвят (поне психически!), че ще преминат 3 или 4 цикъла, за да им бъде даден задоволителен шанс за забременяване. С четири лечебни цикъла, шансовете от зачеване (кумулативни нива на успеваемост) са около 70%. Това значи, че ако шансовете една жена да забременее в един цикъл са не повече от 40%, след четири цикъла шансовете достигат до 70%, защото нивата на успеваемост са кумулативни.

Нека приемем, че нивото на успеваемост в една ин витро клиника е 30%. Ако 10 пациентки започнат ин витро цикъл, 3 ще забременеят, остават 7 пациентки. Ако тези 7 направят още един ин витро цикъл, още 30% (2.1 пациентки – така че нека кажем още 2) ще забременеят. Ако оставащите 5 направят още един цикъл, още една ще забременее; и в края на четвъртия цикъл, още една ще забременее; така че от 10-те пациентки, които са започнали, 7 ще забременеят в рамките на 4 опита. Това е така, защото шансовете да се постигне бременност в следващ ин витро цикъл не намалява просто защото в предишния не се е получило - така най-добрият залог ще бъде да се продължава с опитването.

Тереотично ние можем да уверим всяка двойка, започваща ин витро процедура, че ще се получи бременност, при условие, че те са склонни да преминат през толкова цикли, колкото са необходими, докато „ударят джакпота”! Разбира се, човек трябва да си постави някаква граница и решението кога да се спре е нещо, което единствено двойката може да реши за себе си. След повече от 6 неуспешни ин витро цикъла, шансовете за забременяване чрез ин витро спадат.

Какви игри играят някои ин витро клиники с техните нива на успеваемост?

Игрите, които играят някои ин витро клиники с техните нива на успеваемост.

Разбира се, някои клиники имат много по-добри нива на успеваемост, а други по-лоши. Въпреки това, много клиники обявяват завишени нива на успеваемост и това може да заблуди пациентите. За съжаление в Индия не съществува централен регистър или мониторинг на ин витро клиниките, така че трябва да се доверите само на това, което ви казва лекарят. В много държави на Запад, законът задължава ин витро клиниките да предоставят своята статистика на централен орган, като по този начин се гарантира, че ин витро клиниките поддържат висок стандарт и контрол на качеството. Това е много полезно за пациентите.

Различните програми дефинират успеха по различен начин. За повечето двойки успехът значи бебе, а не бременност- така че това, което трябва да бъде определено, е процентът на „взетите в къщи бебета”.  Някои клиники обявяват нивата си на успеваемост, като имат предвид процента на забременелите, а той може да бъде значително по-висок от този на живородените деца, в зависимост от това как се дефинира бременността. По този начин, някои програми определят като бременност положителния тест за бременност, други определят като бременност, когато се види плод на ултразвук.
Така наречените биохимични бременности също са доста често срещани след ин витро. Това са бременности, потвърдени от кръвни и уринни тестове, но при които ембрионът не се развива след най-ранния етап на бременността. Не се вижда нито гастационен сак, нито зародиш на ултразвуков преглед. Включването на биохимичните бременности в статистиката, разбира се, изкуствено повишава нивата на успеваемост.

Други начини за жонглиране с нивата на успеваемост включват: приемането само на пациенти, които имат голям шанс да забременеят или селективно обявяване на нивата на успеваемост само на пациентки в млада възраст (изключвайки останалите пациентки от анализа на данни).

Повечето добри програми днес представят своите нива на успеваемост като брой на родените деца за един лечебен цикъл и това е цифрата, която трябва да се търси.

По-нови процедури

Ин витро технологиите се подобряват с всеки изминал ден и много вълнуващи неща се случват напоследък в тази сфера. Много от тях са на разположение вече и в Индия и включват следното.

Какво е асистирано излпване?

Един от най-големите проблеми при ин витрото в днешно време са ниските проценти на бремменост след успешен ембрионален трансфер. Причината, поради която толкова малко ембриони се имплантират успешно (само 1 от 10 ембриона ще стане бебе) е едно от нещата, които ние наисина не можем да разберем днес. Д-р Коен от Ню Йорк вярва, че това се дължи на обвивката на ембриона (наречена зона пелуцида), която става по-твърда, когато е отгледана в лабораторни условия. По тази причина се извършват „ембрионални операции”, които се наричат „пробиване на зоната” или „асистирано излюпване” с цел омекотяване на ембрионалната обвивка. Учените вярват, че това помага да се увеличат нивата на успеваемост като се увеличи броят на успешно имплантираните ембриони, тъй като изляпването на ембриона (Laser Hatching Video) е подпомогнато. Това може да се извърши с помощта на химикал (киселината Tyrode) или с лазер.

Ембрионалната операция също така се използва за ембрионална биопсия, за предимплатационна генетична диагностика, при която единични клетки се отделят от развиващия се ембрион, за да се уверим, че ембрионът е здрав и няма никакви генетични заболявания. Това е описано по-детайлно в глава 26.

Ембрионалното мултиплициране чрез отстраняване на някои от клетките на ембриона, позволявайки им да се делят, може да позволи на лекарите от своя страна да „размножат” броя на ембрионите, които са създадени ин витро. Новите ембриони могат след това да бъдат обвити с нова обвивка (зона) и след това да им бъде направен трансфер в матката. Това може да помогне да се увеличат шансовете за забременяване при жени, които произвеждат прекалено малък брой ембриони.

Други учени смятат, че причината за неуспешната имплантация е лошото качество на ембрионите, отгледани ин витро. По тази причина те се опитват да подобрят качеството на ембрионите в лабораторията като се опитват да създадат по-естествени ("физиологични") условия на отглеждане. Това се извършва чрез метода наречен ко-култура, при който ембрионът се култивира заедно със „захранващи клетки” в съда за култивиране.

Тези клетки осигуряват на ембриона допълнителното захранване, от което той се нуждае за своето по-добро развитие. По-високите проценти на успеваемост се обявяват с тези ко-култивирани ембриони, когато те се сравняват с ембриони, развити в нормални ин витро условия.

Цитоплазмен трансфер

Някои пациенти, подложени на ин витро процедури, развиват много яйцеклетки, но настойчиво образуват лоши ембриони, които не успяват да се имплантират. В някои от тези случаи това може да се случва поради проблем в цитоплазмата им (това е областта вътре в обвивката, която се намира вън от ядрото) – или в митохондрията, или в апарата за клетъчно деление. Д-р Коен изказва хипотезата, че би трябвало да е възможна корекцията на този проблем със заместване само на цитоплазмата на яйцеклетката, вместо цялата яйцеклетка, запазвайки по този начин майчиния генетичен принос към бебето (ДНК-то, съдържащо се в ядрото), непокътнат. Този високотехнологичен метод се нарича цитоплазмен трансфер и използва цитоплазма от дарени здрави яйцеклетки от друга жена.

Какво е трансфер на бластоцити?

Трансфер на бластоцити


Формулирането на нова лабораторна среда за отглеждане – течността, в която ембрионът се развива ин витро, направи възможно „отглеждането” на ембриони ин витро за повече от обичайното 2-3 дневно развитие, докато те се превърнат в бластоцити. Бластоцитът е последната фаза в развитието на ембриона, преди той да се излюпи от обвивката си и да се имплантира в маточната лигавица.

Първоначалните проучвания предполагат, че трансфер на ембриона на петия ден, в бластоцитна фаза, може да доведе до по-висок процент на бременности. Може да има две възможни причини за това. Първо, трансферът на бластоцити в матката може да е по-правилен от физиологична гледна точка, след като повтаря природата по-точно, в следствие на което процентът на имплантиране да е по-висок. Освен това чакането на бластоцитната фаза позволява на лекарите да изберат „най-добрите” ембриони, след като нездравите ембриони е твърде възможно да загинат (спрат развитието си) преди достигането на тази фаза.

Бластоцитният трансфер също така значително намалява вероятността от потенциално опасните много на брой многоплодни бременности, като бременността с тризнаци например. По-високите проценти на имплантация позволява на лекарите да имплантират по-малко бластоцити, дори вероятно само един, намалявайки или избягвайки многоплодните бременности и свързаните с тях проблеми. Бластоцитите в повече могат също така да бъдат замразени за бъдещи резултатни бременности след размразяването им.

Докато трансферът на бластоцити е многообещаващ напредък при пациенти, които развиват много яйцеклетки (добра овулаторна реакция), резултатността при трудни пациенти с лоша овулаторна реакция е все още спорна. Това е така, защото има много малко яйцеклетки и съществува реален риск нито една от тях да не се развие до бластоцитна фаза. Всички те могат да спрат своето развитие, така че да не останат ембриони за трансфер. Всеки пациент трябва да претегли тези рискове и ползи, в зависимост от опита на клиниката и процентите на успеваемост.

Как можем да опростим ин витрото?

Опростявайки ин витрото

Някои хора може да запитат дали това е адекватно на индийската действителност. Докато тези усъвършенствания на технологията звучат много вълнуващо, ин витро клиниките в Индия трябва също така да се фокусират върху опростяването на ин витро технологията – така, че да бъде по-достъпна за средностатистическата индийска двойка. Напредъкът, който е постигнат и който спомага за опростяването на ин витро процедурата, като я прави по-леснодостъпна, включва следното:
Интравагинална култура: Това е техника за ин витро, при която се постига същият процент на оплождане, както с традиционната ин витро процедура, с намаляване на разходите. По този метод, за първи път описан от Д-р Ranoux от Франция през 1984, яйцеклетките и спермата се поставят в стерилен съд, който се запечатва и се поставя във вагината. По този начин жената служи за собствен инкубатор, след като държи своите яйцеклетки и ембриони на телесна температура. След като скъпа лабораторна техника не е нужна, това е много по-евтино, както и ефективно колкото традиционно ин витро.

Естествен цикъл ин витро:

Естественият цикъл ин витро е много по-евтин защото той прескача скъпо струващите инжекции гонадотропин, използвани за суперовулация. По този метод единствената яйцеклетка, която жената развива при нейния нестимулиран овулаторен цикъл, се използва за ин витро пороцедурата. Докато процентът на забременяване е по-нисък, разходите (и стресът от ин витро процедурата) са много по-малки! Любопитно е, че „щадящото” ин витро става все по-популярно също и на Запад. Много лекари се отнасят критично към големите количества хормони, които се ползват при традиционното ин витро, с цел производство на голямо количество яйцеклетки. По-леката стимулация на овулацията (използвайки само Кломифен или малки дози от HMG) също стана отново популярна, след като също намалява риска от усложения като яйчникова хиперстимулация и многоплодна бременност.

Транспортирано ин витро: 
 
Транспортираното ин витро е неотдавнашна иновация, за пръв път приложена в Холандия, както и от Д-р Кингсланд във Великобритания. При този метод екстракцията на яйцеклетки се извършва от гинеколкога в неговата клиника или болница; яйцеклетките (във фоликуларната течност) се транспортират до централна ин витро лаборатория от съпруга, в преносим инкубатор. Инсеминацията, оплождането и ембриотрансферът се осъществяват в централната лаборатория. Методът позволява на гинеколога да вземе активно участие в лечението на неговите пациенти; обезпечава високо качество, след като всички лабораторни процедури се осъществяват в централна лаборатория; също така свежда до минимум неудобството за пациента (след като суперовулацията и екстракцията на яйцеклетки се извършват от местния гинеколог, броят на посещенията, които пациентът трябва да направи в ин витро центъра е сведен до минимум).
 

How to have a baby – Overcoming infertility

Dr Aniruddha Malpani, MD and Dr Anjali Malpani, MD
Malpani Infertility Clinic, Bombay, India

www.drmalpani.com

Превод: Джиджи и Marilena